CRF單病種網站系統
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入 選 信 息 |
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1. 患者是否符合以下所有的入選標準 o 是 o 否 如不符合下列任一入選標準，請在其前方框內打勾，不能入組 o 根據心電圖記錄及病史確定為持續性房顫 o 患者年齡：18-80歲 o 藥物治療效果不佳或不能耐受，或拒絕接受長期藥物治療 |
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2. 患者是否符合下列任一排除標準 o 否 o 是 如符合下列任一標準，請在其前方框內打勾，不能入組 o 中度到重度心臟瓣膜病患者 o 先天性心臟病 o 既往接受過房顫導管消融治療 o 左房前后直徑 ≥ 60 mm o 左室射血分數 < 40 % o 嚴重肺功能障礙 o 左心房存在血栓（經食道超聲或MSCT檢查） o 具有抗凝禁忌癥 o 既往有開胸手術史或接受過心臟外科手術 o 妊娠婦女 o 預期壽命 < 12 個月 o 患者不愿意簽署知情同意書 |
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3. 知情同意書簽署 3.1 簽署知情同意書的日期： 年 月 日 3.2 與患者溝通、簽署知情同意書醫生：____________ |
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4. 表格完成 4.1 錄入者：___________（工整填寫） 4.2 錄入者簽字：_________ 簽字日期：______年___月___日 4.3 研究者簽字：_________ 簽字日期：______年___月___日 |
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基 線 資 料 |
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1. 基本信息 1.1 研究序列號 ____________________ 1.2 患者分組 ___________________ 1.3 入選時間 ________年____月____日 1.4 姓名_____________ 1.5 住院號_____________ 1.6 登記號 _____________ 1.7 性別 o男 o女 1.8 出生日期 ________年____月____日 1.9 年齡__________歲 1.10 身份證號_______________________ 1.11 聯系電話__________________、____________________ |
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2. 首次體格檢查 2.1 身高_________cm 2.2 體重_________kg 2.3 BMI ________( BMI = 體重(kg) / 身高2(m2) 2.4 入院血壓______/ ______mmHg |
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3. 心血管疾病及其它疾病史 o 高血壓 o 卒中、TIA或其他血栓疾病 o 冠心病 o 心力衰竭 紐約心功能分級NYHA o Ⅰ級 o Ⅱ級 o Ⅲ級 o Ⅳ級 o 糖尿病 o 慢性阻塞性肺疾病 |
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4. 介入手術史 o 無 o 有 如選有，請完成以下 o PCI手術 o 起搏器及其它心臟器械植入 o 肥厚性心肌病化學消融 o 其它手術________________ |
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5. 房顫相關病史 5.1 確診時間_______年________ 月_______日 5.2 確診證據 o ECG o Holtor o 其他 _______ 5.3 房顫病史________月 長程持續性房顫：o 是 o 否 5.4 CHA2DS2-VASc栓塞風險評分______ o 性別 （女性）（1分） o 年齡65-74歲（1分） o 血管病變（1分） o 卒中/TIA/血栓史（2分） o 糖尿?。?span>1分） o 年齡≥75歲（2分） o 高血壓（1分） o 充血性心力衰竭/左心功能不全（1分） 5.5 HAS-BLED評分________ o 高血壓（1分） o 肝功能異常（1分） o 腎功能異常（1分） o 卒中（1分） o 出血（1分） o INR值不穩定（1分） o 影響抗凝藥物（1分） o 酗酒（1分） |
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6. 術前心臟藥物服用情況 o 普羅帕酮 o 胺碘酮 o β受體阻滯劑 o 鈣拮抗劑 o ACEI或ARB o 螺內酯 o 洋地黃類 o 新型口服抗凝藥物 種類：o 利伐沙班 o 達比加群 使用時間：_____月_____周____天 o 華法林 末次INR_______ 使用時間：_____月_____周____天 o 抗血小板藥物 |
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7. 術前常規心電圖 7.1 心率______次/分 7.2 V1導聯f波振幅_______mV 8. 術前心臟超聲檢查 8.1 左房前后徑（LA） mm 8.2 左室舒張末徑（LVEDD） mm 8.3 左室射血分數（LVEF） % |
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9. 術前心房血栓排除方法 o 食道超聲 o CTA o MR |
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10. 表格完成 10.1 錄入者：___________（工整填寫） 10.2 錄入者簽字：_________ 簽字日期：______年___月___日 10.3 研究者簽字：_________ 簽字日期：______年___月___日 |
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消融術中資料 |
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手術日期________年____月____日 術者__________、__________ |
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1. 采用消融導管 o ST o ST SF o 其它________ |
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2. 消融前信息 2.1 左房容積________ml 2.2 肺靜脈解剖異常 o 無 o 有（o 左側共干 o 右側共干 o 其它___________） |
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3. 右側肺靜脈消融信息 3.1 消融線與肺靜脈開口距離 前壁_____cm 后壁____cm 上部____cm 下部____cm 3.2 消融環面積________cm2 3.3 消融時間______min 3.4 最后隔離放電部位 o 后上 o 正上 o 前上 o 正前 o 前下 o 正下 o 后下 o 正后 3.5 是否深入消融 o 否 o 是 如選是，請完成以下 3.5.1 深入消融部位數______個 3.5.2 深入消融部位 o 后上 o 正上 o 前上 o 正前 o 前下 o 正下 o 后下 o 正后 3.5.3 消融點與環線最遠距離______cm 3.6 上下肺靜脈是否同時隔離 o 是 o 否 3.7 右側隔離后房顫變化 o 無變化 o 轉為房撲/房速 o 終止 3.8 肺靜脈自發電位 o 無 o 有（o 隔離即刻 o 觀察期滿 o 藥物激發后） 3.9 隔離后肺靜脈內紊亂電活動 o 無 o 有（o 持續發作 o 短陣發作 o 藥物激發后發作） 3.10 肺靜脈—心房傳出阻滯 o 確定 o 不確定 3.11 觀察期間傳導恢復 o 否 o 是 如選是，請完成以下 3.11.1 傳導恢復原因 o 自行恢復 o 藥物誘導 3.11.2 傳導恢復及補點消融部位 o 后上 o 正上 o 前上 o 正前 o 前下 o 正下 o 后下 o 正后 |
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4. 左側肺靜脈消融信息 4.1 消融線與肺靜脈開口距離 前壁_____cm 后壁____cm 上部____cm 下部____cm 4.2 左側與右側消融環線融合 o 是 o 否 4.3 消融環面積________cm2 4.4 消融時間______min 4.5 最后隔離放電部位 o 后上 o 正上 o 前上 o 正前 o 前下 o 正下 o 后下 o 正后 4.6 是否深入消融 o 否 o 是 如選是，請完成以下 4.6.1 深入消融部位數______個 4.6.2 深入消融部位 o 后上 o 正上 o 前上 o 正前 o 前下 o 正下 o 后下 o 正后 4.6.3 消融點與環線最遠距離______cm 4.7 上下肺靜脈是否同時隔離 o 是 o 否 4.8 左側隔離后房顫變化 o 無變化 o 轉為房撲/房速 o 終止 4.9 肺靜脈自發電位 o 無 o 有（o 隔離即刻 o 觀察期滿 o 藥物激發后） 4.10 隔離后肺靜脈內紊亂電活動 o 無 o 有（o 持續發作 o 短陣發作 o 藥物激發后發作） 4.11 肺靜脈—心房傳出阻滯 o 確定 o 不確定 4.12 觀察期間傳導恢復 o 否 o 是 如選是，請完成以下 4.12.1 傳導恢復原因 o 自行恢復 o 藥物誘導 4.12.2 傳導恢復及補點消融部位 o 后上 o 正上 o 前上 o 正前 o 前下 o 正下 o 后下 o 正后 |
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5. 左房表面積測量 5.1 消融前左房表面積______cm2 5.2 消融后左房表面積______cm2 5.3 消融后與消融前左房面積比______% |
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6. 肺靜脈隔離后電復律 o 成功 o 消融后自行復律 o 未成功（研究者簽字_________，簽字日期_______年____月____日） |
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7. 竇性心律或心房起搏時心房標測 7.1 左房低電壓區域 o 無 o 有 如選有，請完成以下 6.1.1 低電壓分步區域 o 左房前壁 o 左房側壁 o 左房頂部 o 左房底部 o 左房后壁 o 左心耳 6.1.2 低電壓區域總面積______cm2 6.1.3 低電壓區域與左房總面積占比______% 7.2 左房激動時間______ms 7.3 右房低電壓區域 o 無 o 有 如選有，請完成以下 7.3.1 低電壓分步區域 o 右房側壁 o 右房間隔 o 右房后壁 o 右房底部 o 界嵴區域 o 右心耳 7.3.2 低電壓區域總面積______cm2 7.3.3 低電壓區域與右房總面積占比______% 7.4 右房激動時間______ms |
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8. 異丙腎+ATP使用后反應 8.1 肺靜脈電位恢復 o 否 o 是（o 右側 o 左側） 8.2 肺靜脈外觸發灶 o 否 o 是 如選是，請完成以下 8.2.1 觸發心律失常表現 o 頻發房早 o 短陣房速 o 短陣房顫 o 房顫持續發作 o 房撲/房速持續發作 8.2.2 是否消融 o 否 o 是（o 有效 o 無效 o 部分有效） 8.2.2 觸發灶消融部位 o 左房前壁 o 左房側壁 o 左房頂部 o 左房底部 o 左房后壁 o 左心耳 o 二尖瓣環 o 上腔靜脈 o 冠狀竇 o 右房側壁 o 右房間隔 o 右房后壁 o 三尖瓣環 o 界嵴區域 o 右心耳 o 其它_______________ |
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9. 其它部位消融信息 9.1 三尖瓣峽部消融 o 否 o 是（o 阻斷 o 未阻斷 o 不明確） 9.2 左房頂部線消融 o 否 o 是（o 阻斷 o 未阻斷 o 不明確） 9.3 其它部位線性消融 o 否 o 是 如選是，請完成以下 9.3.1 消融部位1__________ o 阻斷 o 未阻斷 o 不明確 9.3.2 消融部位2__________ o 阻斷 o 未阻斷 o 不明確 |
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10. 電生理檢查結果 10.1 房室結雙徑路 o 無 o 有（o 消融 o 未消融） 10.2 房室旁路 o 無 o 有 如選有，請完成以下 10.2.1 旁路部位 o 左側 o 右側 10.2.2 是否消融 o 否 o 是（o 成功 o 未成功） |
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11. 術中并發癥 11.1 心肌穿孔/心包填塞 o 無 o 有 如選有，請完成以下 11.1.1 發生原因 o 房間隔穿刺 o 導管機械損傷 o 放電損傷 o 不明原因 11.1.2 處理方法 o 心包穿刺引流 o 外科手術 o 觀察 研究者簽字______________ 11.2 腦栓塞 o 無 o 有 如選有，請完成以下 11.2.1 發生時段 o 消融前 o 消融中 o 消融后 o 復律后 11.2.3 癥狀表現 o 語言/肢體運動功能障礙 o 神志變化 o 其它______________ 11.2.4 研究者簽字______________ 11.3 其它并發癥或意外情況 o 無 o 有 如選有，請完成以下 11.3.1 發生情況______________________ 11.3.2 處理__________________________ 11.3.3 結果及影響____________________ 11.3.4 研究者簽字______________ 11.4 因并發癥或異常情況導致嚴重后果 o 否 o 是 如選有，請完成以下 o 死亡 o 意識障礙或嚴重功能障礙 o 其它_______________ 研究者簽字__________ |
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12. 因故改變原定手術術式 o 否 o 是 如選有，請完成以下 12.1 原因____________________________________ 12.2 術式改變描述_____________________________ 12.3 研究者簽字__________ |
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13. 因故提前終止手術 o 否 o 是 如選有，請完成以下 13.1 終止手術原因 o 發生并發癥 o 患者不能耐受 o 其它_____________________ 13.2 手術步驟完成情況 o 未行消融 o 未完成肺靜脈隔離 o 完成一側肺靜脈隔離 o 完成兩側肺靜脈隔離 13.3 研究者簽字__________ |
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14. 手術相關時間 14.1 手術時間________min 14.2 曝光時間________min |
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15. 表格完成 15.1 錄入者：___________（工整填寫） 15.2 錄入者簽字：_________ 簽字日期：______年___月___日 15.3 研究者簽字：_________ 簽字日期：______年___月___日 |
知情同意書及病例報告表（CRF）
